La vescica è un organo muscolare cavo che fa parte dell’apparato urinario. È posta nel bacino e raccoglie l’urina che viene filtrata dai reni prima di essere eliminata attraverso l’uretra. Il carcinoma deriva dalla trasformazione maligna di alcune cellule che rivestono la superficie interna dell’organo. La forma più frequente è rappresentata dal tumore a cellule transizionali, che costituisce circa il 95% dei casi. Altri tipi di tumore sono l’adenocarcinoma e il carcinoma squamoso primitivo e il carcinoma neuroendocrino che sono però molto più rari.
EPIDEMIOLOGIA
Secondo i dati più recenti (Associazione Italiana Registro Tumori) nel 2018 sono registrati circa 27.000 nuovi casi di tumore della vescica di cui 21.700 tra gli uomini e 5.300 tra le donne (11% e 3% di tutti i nuovi tumori, rispettivamente). Il tumore della vescica rappresenta il quarto tumore più frequente negli uomini, con un incremento di comparsa con l’aumentare dell’età. Nelle donne risulta meno frequente ma è comunque responsabile del 4% di tutti i tumori femminili sopra i 70 anni.
Il rischio di sviluppare un tumore della vescica è significativamente maggiore negli uomini rispetto alle donne. Negli ultimi 10 anni il numero di nuovi casi appare in diminuzione negli uomini ma presenta un lieve aumento nelle donne. L’incidenza, cioè il numero di nuovi casi ogni anno, negli uomini è più alta nelle regioni del Sud rispetto al Nord e Centro Italia. Oltre il 65% di tutti i pazienti che hanno avuto una diagnosi di tumore della vescica nei 5 anni precedenti sono attualmente vivi. Questo dato indica che oggi la sopravvivenza dopo diagnosi di un tumore della vescica nelle sue varie presentazioni è da considerarsi mediamente lunga, anche se al prezzo di terapie spesso mal tollerate.
SINTOMI
Non esistono segni specifici per i tumori vescicali che permettano una diagnosi precoce. Il principale segnale è la presenza di sangue nelle urine (ematuria) visibile sia a occhio nudo che al microscopio. Per questo ogni episodio di sangue nelle urine deve essere attentamente considerato come un campanello di allarme per una diagnosi precoce. Questo è particolarmente vero per le persone considerate a rischio (fumatori e alcune categorie di lavoratori). Altri sintomi indicativi di un possibile tumore vescicale, anche se molto più rari, possono essere la necessità di urinare più frequentemente, lo stimolo urgente o il dolore al termine della minzione.
DIAGNOSI
Il persistere o ripetersi di ematuria (sangue nelle urine), soprattutto in persone da considerarsi a rischio o con anamnesi positiva per la patologia, costituisce in genere un vero e proprio campanello d’allarme. Per formulare la diagnosi completa sono però necessarie l’anamnesi (un’indagine sull’ambiente di lavoro e sulle abitudini del paziente), l’esame clinico, l’esame citologico (ricerca di cellule tumorali) nelle urine e altri esami più specifici. La cistoscopia è la tecnica diagnostica più sensibile e affidabile. Viene eseguita ambulatorialmente nel maschio con l’utilizzo di gel uretrali contenenti un blando anestetico locale per ridurre il fastidio della manovra e consiste nell’introduzione di uno strumento ottico per osservare la superficie interna della vescica.
FATTORI DI RISCHIO
Fumo. Tra tutti i Paesi della area Europea, l’Italia si colloca ai primissimi posti insieme a Malta e alla Spagna sia per numero che per mortalità correlata al carcinoma vescicale. In questi Paesi, il fumo e l’esposizione a sostanze chimiche cancerogene sembrano giocare un ruolo molto importante. Mentre tutti sono consapevoli che il fumo rappresenti il fattore di rischio più importante per lo sviluppo del cancro del polmone, pochi sono a conoscenza del fatto che, subito dopo il polmone, l’organo su cui il fumo esercita il suo effetto nocivo è la vescica. Il fumo di sigaretta contiene circa 3.200 composti che possono favorire lo sviluppo del tumore tra cui gli idrocarburi ciclici aromatici, le amine aromatiche (tra cui il 4-aminibifenile è il più temibile) e le aldeidi insature. Molte di queste sostanze chimiche vengono infatti eliminate con le urine e agiscono quindi anche per contatto diretto con la parete della vescica. Indagini effettuate su un numero molto elevato di casi indicano che il rischio di sviluppare un carcinoma vescicale nei fumatori è fino a 4 volte superiore a quello dei non fumatori ed è direttamente correlato all’entità del consumo. Se si riduce il consumo di sigarette si riduce il rischio ma é bene sapere che dopo 25 anni dalla sospensione il rischio non raggiunge mai quello dei non fumatori.
Esposizione professionale. Anche in Italia, come in altri Paesi europei, un aumento significativo del rischio di tumore della vescica è stato documentato negli operai di certe industrie quali quelle preposte alla produzione e lavorazione della gomma e dell’alluminio, dei solventi e coloranti oltre che nei soggetti direttamente esposti a specifiche sostanze chimiche quali ammine aromatiche e l’arsenico. A questi fattori noti da tempo, recentemente si sono aggiunti come fattori predisponenti anche diverse sostanze utilizzate come pesticidi per l’agricoltura intensiva.
MODALITA’ DI TRATTAMENTO
Tumori vescicali non invasivi. Fortunatamente in circa il 75% dei pazienti, il tumore della vescica al momento della sua prima comparsa è confinato agli strati più superficiali della parete vescicale. Per tutti questi casi, il trattamento indicato è rappresentato dalla resezione trans-uretrale del tumore (cioè la sua rimozione mediante uno speciale strumento dotato di luce propria che viene introdotto in vescica passando dal canale uretrale). L’intervento avviene solitamente in anestesia spinale e il ricovero è molto breve. La resezione endoscopica può essere seguita da uno o più cicli di instillazioni vescicali con farmaci antitumorali al fine di evitare le recidive della malattia. Come per altri Paesi europei, anche in Italia la resezione endoscopica del tumore vescicale rappresenta uno degli interventi più frequenti di tutta la chirurgia ed è certamente il più frequente intervento urologico (circa 35.000 interventi all’anno). La frequenza delle recidive dopo la resezione endoscopica rimane comunque estremamente elevata (tra il 30 e il 60% dei casi entro due anni) e richiede un monitoraggio periodico mediante esami citologici, cistoscopie, ecografie e/o TC addominali con mezzo di contrasto. Questi esami, per quanto effettuati prevalentemente in regime ambulatoriale, pesano molto sulla qualità di vita dei pazienti e sul costo sociale. Nel complesso infatti, il costo delle resezioni endoscopiche e delle instillazioni endovescicali rappresentano una delle voci più importanti dell’intera spesa sanitaria (6-7%).
Tumori vescicali invasivi. Nel restante 25% dei casi, il tumore viene riconosciuto quando si è già esteso in profondità nella parete vescicale. In circa un quarto di questi casi, esami come la TAC o la Risonanza documentano una diffusione della malattia anche ai linfonodi vicini o ad altri organi (polmone, fegato, ossa). A differenza che in passato, oggi, il trattamento dei tumori vescicali invasivi può avere numerose possibilità di terapia tra cui la cistectomia radicale, la chemioterapia sistemica pre e post-operatoria, il trattamento conservativo della vescica e l’approccio palliativo.
La cistectomia radicale nell’uomo comporta la rimozione della vescica, della prostata, delle vescicole seminali e dei linfonodi vicini alla vescica. La cistectomia nella donna comporta oltre alla rimozione della vescica anche la rimozione dell’utero e delle ovaie. Questo intervento si associa ad un’alta percentuale di guarigioni ma rappresenta ancora oggi uno degli interventi chirurgici di maggiore complessità in assoluto di tutta la chirurgia e, sebbene la mortalità ad essa correlata sia molto bassa, le complicanze sono al contrario frequenti. Mediamente in Italia vengono eseguiti circa 5.000 interventi di cistectomia radicale ogni anno, la maggior parte dei quali in soggetti di sesso maschile.
Ogni volta che sia consentito dallo stato clinico del paziente, una chemioterapia sistemica basata sull’uso di particolari farmaci è raccomandabile prima della cistectomia radicale in quanto migliora i risultati a lungo termine dell’intervento chirurgico. Ciononostante, in Italia, il numero di pazienti che eseguono realmente una chemioterapia preoperatoria rimane molto basso. Oltre alla presenza di malattie cardiache o renali concomitanti anche la preoccupazione che la chemioterapia possa posticipare eccessivamente l’intervento chirurgico e la mancanza di strutture ospedaliere adeguate sono tra le cause principali che riducono l’uso della chemioterapia.
In casi molto selezionati di tumore vescicale invasivo può essere presa in considerazione una terapia che ha come fine ultimo l’eliminazione del tumore conservando la vescica. Essa si basa sulla combinazione di una resezione endoscopica molto ampia e di un trattamento di chemioterapia e di radioterapia che utilizza radiazioni ionizzanti per distruggere le cellule tumorali. In Italia questo particolare trattamento è utilizzato solo sporadicamente (2-5% dei casi). Una delle ragioni della limitata diffusione di questo approccio è dipendente dalla stretta selezione dei pazienti in base alle loro caratteristiche cliniche e dalla necessità di una stretta collaborazione tra urologi, oncologi medici e oncologi radioterapisti ancora poco diffusa in Italia.
Oltre alla chemioterapia oggi si sta affermando anche la immunoterapia sistemica basata sull’uso di farmaci immunitari. Molti degli studi clinici più recenti nel trattamento dei tumori vescicali riguardano infatti farmaci in grado di potenziare la capacità delle cellule immunitarie di riconoscere e combattere le cellule tumorali. Nel caso del tumore della vescica attraverso l’utilizzo degli anticorpi monoclonali che hanno come bersaglio il PD-1 o PD-L1 (due proteine in grado di influenzare la risposta immunitaria) si sono potuti ottenere risultati decisamente incoraggianti. L’avvento dei nuovi farmaci apre sicuramente alla speranza di migliorare i livelli attuali di guarigione ma pone anche importanti problematiche correlate alla loro reale disponibilità per i pazienti e al loro elevato costo sociale.
